Фенилкетонурия — это редкое (орфанное) врожденное нарушение метаболизма фенилаланина, которое встречается у одного из 4500-10000 новорожденных (в зависимости от региона Европы). Дефицит печеночного фермента фенилаланингидроксилазы (ФАГ) приводит к полной или частичной невозможности правильно расщеплять одну из аминокислот, что входит в состав каждой белковой молекулы — фенилаланин. Это очень опасно для центральной нервной системы.

В нормальном состоянии фенилаланин превращается в тирозин, который используется для построения собственных белков организма, ферментов, гормонов и прочего. В организме больного фенилкетонурией эту цепочка разорвана. Излишки фенилаланина и его производных накапливаются в мозге, крови и тканях организма.

С началом грудного вскармливания, при поступлении в организм белка грудного молока или его заменителей, возникают первые симптомы: необоснованная усталость или беспокойство; обращают на себя внимание рассеянный, блуждающий взгляд, отсутствие улыбки, слабое двигательное оживление.

Впоследствии у ребенка оказывается задержка психомоторного развития: малыш перестает активно реагировать на события; теряет способность узнавать мать, не переворачивается на живот; не пытается сесть. Далее родители уже не могут не заметить непонимание речи взрослого, неумение выражать голосом и мимикой свои переживания.

У детей старше трех лет, нарастают умственная отсталость, возбудимость, повышенная утомляемость; нарушается поведение, что проявляется в расторможенности, психотических расстройствах. Часто у нелеченных больных моча имеет своеобразный «мышиный» или «волчий» запах. Иногда возникают судорожные припадки различной степени, экзематозные изменения на коже.

Если так произошло — не отчаивайтесь. Даже в случае задержки постановки диагноза есть огромные шансы наверстать упущенное. Правильно рассчитанная диета поможет восстановить потенциал ребенка, а дополнительные занятия и внимание со стороны родных и педагогов помогут ребенку нормально развиваться.

Надо вспомнить курс школьной биологии. Ребенок получает от отца и матери по одному гену, которые образуют пару. Родители ребенка, в свою очередь, получили в наследство один поврежденный ген от одного из своих родителей. В случае, если ребенок получил два поврежденных гена, по одному от каждого из родителей и возникает фенилкетонурия.

Определить носительство гена ФКУ у родительской пары возможно при генетическом обследовании, проведенном в медико-генетических центрах. Если в семье уже есть больной ребенок с ФКУ, носительство гена ФКУ у родителей не вызывает сомнений. Однако даже если оба родителя являются носителями гена ФКУ, их дети не обязательно больны.

Если принять за 100% всех детей, которые гипотетически могут родиться в данной семье, можно говорить о таком риске возникновения заболевания ФКУ:

• риск рождения больных детей с ФКУ составляет 25%;
• риск рождения детей, которые, подобно их родителям, являются носителями гена ФКУ, составляет 50%;
• в остальных 25% случаев родятся здоровые дети.

Известно, что частота носительства мутантного гена ФКУ среди населения Украины составляет 2-3%.

В нашей популяции распространенной является классическая ФКУ. Однако нередко встречаются и другие формы, так называемые «мягкие», а также гиперфенилаланинемия (ГФА). Это означает, что активность фермента ФАГ снижена, но способна переработать часть фенилаланина, что позволяет расширить диету по сравнению с диетой при классической ФКУ.

Однако в каких объемах это возможно, определяется экспериментальным путем — определением толерантности (переносимости) фенилаланина. Это означает, что под контролем содержания ФА в крови разрабатывается индивидуальная диета — рассчитывается суточное количество натурального белка и аминокислотной смеси.

У каждого больного своя индивидуальная толерантность фенилаланина, которая может меняться с возрастом. Толерантность при классической ФКУ может быть в пределах 120 — 450 мг. Мягкие формы ФКУ обусловливают высокую толерантность.

Ориентировочное количество фенилаланина в сутки (в зависимости от возраста):

• До 12 мес. 120-240 мг
• 1-4 года 200-320 мг
• 4-7 лет 200-400 мг
• 7-11 лет 220-500 мг
• 11-19 лет 220-1000 мг
• Взрослые 220-1100 мг (беременные в последнем триместре 1500-1600 мг)

Чем выше первоначальный уровень ФА, тем более глубокий дефицит фермента ФАГ, тем меньше индивидуальная толерантность (переносимость) фенилаланина.

Эти анализы передают в генетические центры, которые, в случае отклонения от нормы, должны пригласить родителей и провести повторное обследование ребенка.

Если повторный анализ подтвердит высокий уровень фенилаланина (ФА), очень важно начать лечение как можно раньше, чтобы избежать последствий токсического воздействия фенилаланина. Развитие умственных способностей ребенка во многом зависит от раннего начала лечения.

К сожалению, иногда бывает так, что результаты скрининга доходят до родителей несвоевременно или вовсе не поступают, или же родители сознательно отказались от проведения скрининга. Тогда диагноз устанавливается на основании клинических проявлений ФКУ и необходимых лабораторных исследований. Если так случилось, очень важно немедленно начать лечение.

Классификация по начальным уровнем ФА не является точной, так как обычно лечение начинают еще до того момента, как уровень ФА достигнет максимального значения. Классификация по толерантности более точна.

Средние и мягкие мутации «смягчают» сильные, поэтому если у ребенка одна сильная, а вторая — средняя или мягкая, то форма ФКУ тоже будет мягкая. Но из всех правил бывают исключения, поэтому генотип не всегда определяет форму заболевания.

Наиболее часто встречается классическая и мягкая формы ФКУ, при которых диетотерапия является единственным эффективным методом лечения, на долю атипичных форм заболевания приходится 1-3% случаев.

Если ДНК тест обнаружил только одну мутацию в гене ФАГ, это вовсе не означает, что второй мутации нет.

Основные проявления атипичной ФКУ:

• тяжелые и быстро прогрессирующие неврологические нарушения (несмотря на нормальный уровень ФА в крови при диетотерапии)
• гипотония
• спастический синдром
• атаксия
• нарушение глотания
• беспокойство
• прогрессирующая умственная отсталость
• приступы судорог — наиболее характерные (до 3 месяцев жизни признаки заболевания могут отсутствовать)
• уровни фенилаланина нехарактерные (высокие — как в классической ФКУ или низкие — как в мягкой гиперфенилаланинеии).

Для подтверждения диагноза атипичной ФКУ (дефицит ВН4) необходимо исследовать птериновый профиль в моче или пятне крови.

Плохая — в том, что вашему ребенку нельзя есть большинство привычных для нас продуктов. Хорошая — что ваш ребенок, несмотря на это, будет прекрасно себя чувствовать и развиваться.

Очень важно! Все члены семьи, в которой есть ребенок с ФКУ, должны осознать, что ей нельзя питаться обычными продуктами без ограничений. И тем не менее дети растут, не отставая от возрастных норм ни физически, ни умственно.

Диета при фенилкетонурии — это:

• Уменьшение дозы фениланина (в соответствии с индивидуальной толерантностью фенилаланина), что означает уменьшение дозы натурального белка в суточном рационе
• Обеспечение необходимой для нормального развития дозы белка из лечебных аминокислотных смесей (АКС)
• Обеспечение соответствующей дозы энергии
• Обеспечение соответствующей дозы витаминов, макро — и микроэлементов, из аминокислотных смесей и других источников.

Итак, лечение ФКУ — это ограничение количества натурального белка и замена необходимой части на лечебный белок с аминокислотной смеси.

Пожизненная диета и наблюдения рекомендуется ВСЕМ пациентам с ФКУ, у кого уровень ФА в крови без лечения превышают 10 мг%. Первые 6-12 лет жизни должен быть особенно строгий метаболический контроль, чтобы избежать умственных отклонений в будущем.

Если у пациента старше 12 лет без диеты уровень ФА не превышает 10 мг%, то диету можно прекратить, но решение принимается индивидуально.

Взрослые с ФКУ, которые были вовремя диагностированы и которые продолжают придерживаться диеты, имеют лучшее качество жизни, чем те, кто получил «независимость» во взрослом возрасте. Возвращение к диете значительно улучшает самочувствие и качество жизни пациентов, особенно это важно для женщин, планирующих беременность. Высокие уровни фенилаланина очень негативно влияют на развитие плода и вызывают тяжелые необратимые поражения.

Фенилаланин нельзя полностью вычеркнуть из диеты, так как он необходим для строительства собственных белков организма. Необходимое количество фениланина — определяется в зависимости от возраста и массы тела, а вот какое допустимо — это уже вопрос индивидуальный. Это зависит от толерантности (или переносимости) ФА.

Таблица 1. «Пищевой светофор»

Введение в рацион лечебных аминокислотных смесей (АКС) удовлетворяет потребность организма во всех аминокислотах, включая тирозин (ТИР), условно незаменимую аминокислоту при ФКУ, поскольку при заболевании трансформация ФА в ТИР блокируется. Аминокислотные смеси нужно подбирать по возрасту и индивидуальной переносимости препарата.

Аминокислотная смесь покрывает 80-85% потребности больного в белке и других важных нутриентах.

Для нормального роста и развития необходимо обеспечить расчетное количество натурального белка (фенилаланина), равное индивидуальной переносимости (толерантности) ФА. Остальные потребности в белке обеспечивает смесь. Также очень важно обеспечить адекватную энергетическую ценность питания.

Таблица 2. Средняя суточная потребность в фенилаланине, белке и энергии

*Пациенты с классической формой ФКУ

Средняя толерантность ФА при классической форме ФКУ

• 0 — 1 года жизни — 25—45—55 мг/кг веса/сутки
• > 1 года жизни — 250—350 (450) мг/сутки
• взрослые — 350-450 мг/сутки (исключение – беременные, т.к. толерантность ФА увеличивается со сроком беременности)

Источник фенилаланина — натуральные продукты, которые надо взвешивать и считать содержание ФА. Советуем сразу начинать делать расчеты по фенилаланину. Все данные о содержании ФА в основных продуктах можно найти в таблицах ФА.

Если продукта нет в таблице, можно рассчитать так:

• неизвестный фрукт — умножаем на 30 (1 г белка * 30 = 30 мг ФА)
• неизвестный овощ — умножаем на 40 (1 г белка * 40 = 40 мг ФА)
• все остальное (исключение овсяные хлопья) — умножаем на 50 (1 г белка * 50 = 50 мг ФА)
  в овсяных хлопьях — 7,8 мг ФА в 1 грамме.

Производители аминокислотных смесей тщательно подбирают баланс аминокислот и других нутриентов для различных возрастных групп. Большое значение для удовлетворения диетических потребностей при ФКУ имеет наличие в составе АКС не только самих аминокислот, но и всех витаминов, минералов и микроэлементов в сбалансированной количестве.

Основная характеристика смеси — это белковый эквивалент (БЭ), то есть содержание белка без фенилаланина на 100 г порошка.

Условно все АКС можно разделить на две большие группы:

• концентрированные смеси (концентраты), в которых на 100 грамм продукта содержится 50-75% аминокислот, в составе которых нет или очень мало жиров и углеводов, т.е. БЭ 50-75.
• энергетические смеси (энергетики) — смеси со сравнительно невысоким процентом аминокислот, в которых также присутствуют углеводы и жиры в виде полиненасыщенных жирных кислот LCP групп Омега-3 и Омега-6. БЭ обычно не выше 40.

Особенностью энергетиков является сравнительно невысокий белковый эквивалент (БЭ), но высокая питательная и энергетическая ценность. Исследования показывают, что жирные кислоты LCP очень важны для развития умственных способностей ребенка, зрения, улучшают физическое развитие, что особенно важно для недоношенных детей.

В связи с этим нужно обогащать суточный рацион высокоэнергетическими пищевыми продуктами. Это стало возможным благодаря наличию на рынке большого количества специализированных низкобелковых и частично свободных от фенилаланина продуктов.

На сегодня существует достаточно широкий ассортимент специализированных продуктов — мука, макаронные изделия, саго, хлеб, печенье, молоко, заменитель яиц, даже сосиски и сыр. Конечно, продукты понадобятся после того как ребенку исполнится годик, а такие как сыр и сосиски можно употреблять детям старшего возраста. Из специализированных продуктов можно научиться готовить вкусные и разнообразные блюда и выпечку.

Из-за частых нарушений диеты особенно тщательно следует наблюдать за пациентами в возрасте 12-18 лет. Повышение уровня ФА в крови выше допустимого, может причинить поздние неврологические осложнения, умственные расстройства, деградации личности.

Женщинам, планирующим беременность и во время беременности рекомендуют соблюдение уровней ФА 2-6 мг% для предотвращения врожденных пороков развития.

У пациентов,  которые диагностированы скринингом, но бросили диету во взрослом возрасте, могут возникнуть следующие проблемы: снижение концентрации, внимания, проблемы с запоминанием, речевые расстройства, социальные и эмоциональные трудности, прочее.